Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
социального обслуживания
граждан в центрах социальной
помощи семье и детям

АКТ обследования условий жизни семьи / несовершеннолетнего (первичный)

"

"

20

г.

(Название учреждения)

Основание для проведения обследования

Комиссия в составе:

провела обследование условий жизни семьи / несовершеннолетнего

(ФИО)

,

фактически проживающей (щего) по адресу:

Адрес регистрации:

и установила следующее.

Сведения о родителях (законных представителях) и членах семьи несовершеннолетнего (них):

Ф.И.О., год рождения:

отец

мать

другие члены семьи, проживающие совместно или участвующие в воспитании несовершеннолетнего,

указать формы и степень участия

Место работы, профессия, род занятий, сведения о доходах, наличие судимости

отец

мать

другие члены семьи, проживающие совместно или участвующие в воспитании несовершеннолетнего

Состояние здоровья родителей и членов семьи несовершеннолетнего (них):

(со слов родителей и членов семьи)

состоят на учете в диспансерах

Наименование диспансера

Да/нет

Примечание (указать Ф.И.О.)

Наркологический

Психиатрический

Противотуберкулезный

Другие

имеют хронические заболевания:

имеют инвалидность

инвалидность

Да/нет

Примечание (указать Ф.И.О. и заболевание)

I группа

II группа

III группа

другое

Сведения о несовершеннолетнем: (приложение N 1

на листах).

Характеристика жилого помещения:

Ф.И.О. , наименование собственника жилого помещения:

Право на помещение (подчеркнуть): документально не оформлено, документально оформлено: (документ о праве собственности, договор о социальном найме, договор о найме с собственником - физ. лицом, документ о предоставлении служебного жилья, документ о предоставлении общежития,

иное:

)

Вид жилого помещения:

Жилое помещение

Количество комнат

Размер жилой площади

квартира

коммунальная квартира

частный дом

общежитие

съемная квартира

Состояние жилого помещения, в том числе наличие либо отсутствие удобств:

Наличие либо отсутствие удобств

Да/нет

Примечание

централизованная канализация и водопровод

лифт

мусоропровод горячая вода

горячая вода

холодная вода

ванная

туалет

душ

газ

электричество

телефон (указать номер)

печное отопление

наличие удобств

Санитарное состояние жилого помещения:

Санитарное состояние

Да/нет

Примечание

хорошее

удовлетворительное

плохое

антисанитарное

Наличие подсобного хозяйства

Наличие земельного участка, его использование

Другое

Признаки определения семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе в социально опасном положении

Признаки определения семей, находящихся в социально опасном положении

Да

Нет

Примечание

Неисполнение родителями своих обязанностей по жизнеобеспечению детей:

наличие необходимой одежды и обуви по сезону

наличие ухода (неопрятный внешний вид)

наличие регулярного питания в соответствии с возрастом ребенка (запас продуктов, приготовленная еда)

Отказ от оказания ребенку медицинской помощи, прохождения медицинского обследования, установления группы инвалидности или переосвидетельствования инвалидности

Неисполнение родителями своих обязанностей по созданию санитарно-гигиенических условий для проживания детей:

наличие у ребенка отдельной комнаты

наличие индивидуального спального места

наличие постельных принадлежностей

наличие места для занятий и игр

наличие личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек

Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:

злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией

употребление наркотических средств без назначения врача

употребление одурманивающих средств

другое

Жестокое обращение с детьми со стороны родителей:

нанесение физического ущерба ребенку

нанесение психического и морального ущерба ребенку

Отсутствие контроля за воспитанием и обучением детей:

систематические пропуски детьми занятий в школе

неудовлетворительная успеваемость

наличие конфликтов, грубость в общении

отстраненность, безразличие к ребенку

совершение ребенком хулиганских (противоправных) действий

Иные признаки неблагополучия

Социально-психологический климат в семье (подчеркнуть):

благоприятный, неблагоприятный

Указать признаки неблагоприятного климата (конфликты, агрессия, разногласия и др.)

Характеристика взаимоотношений между членами семьи (подчеркнуть):

доверительные, доброжелательные, натянутые, конфликтные, проявление безразличия, гиперопека над

ребенком, др.

Дополнительная информация (при наличии)

Предложения комиссии по организации индивидуальной профилактической работы в отношении семьи и детей:

Ф.И.О. членов комиссии

Подписи

С актом ознакомлены:

Приложение N 1 к акту (лист N _____)

Сведения о несовершеннолетнем

Ф.И.О., дата рождения:

Наличие у несовершеннолетнего документов, удостоверяющих личность

Паспорт (серия и номер, где и кем выдан)

Свидетельство о рождении (серия и номер)

Наличие гражданства (да/нет)

В случае отсутствия документов указать причину

Место учебы несовершеннолетнего

Детское дошкольное учреждение

Школа (класс)

Обучение после 9 класса (подчеркнуть):

а) не обучается

б) обучается (указать место обучения):

Учреждения дополнительного образования

Досуг

Состояние здоровья несовершеннолетнего:

состоит на учете в диспансерах

Наименование диспансера

Да/нет

Примечание

Наркологический

Психиатрический

Противотуберкулезный

Другие

Иная информация по состоянию здоровья (имеет хронические заболевания группу инвалидности, и др.)

Сведения о трудоустройстве несовершеннолетнего (подчеркнуть):

а) работает

б) не работает

работает постоянно (где и кем)

работает временно (где и кем)

Наличие судимости

Состоит на учете:

Внутришкольный

КДН и ЗП

ОПДН

в учреждениях соц. защиты

Дополнительная информация

АКТ обследования условий жизни семьи / несовершеннолетнего (контрольный)

"

"

20

г.

N

(Название учреждения)

Основание для проведения обследования

Комиссия в составе:

провела обследование условий жизни семьи / несовершеннолетнего

,

проживающей (щего) по адресу:

и установила следующее.

Динамика ситуации в семье

Критерии

Да

Нет

Примечание

Неисполнение родителями своих обязанностей по жизнеобеспечению детей:

наличие необходимой одежды и обуви по сезону

наличие ухода (неопрятный внешний вид)

наличие регулярного питания в соответствии с возрастом ребенка (запас продуктов, приготовленная еда)

Отказ от оказания ребенку медицинской помощи, прохождения медицинского обследования, установления группы инвалидности или переосвидетельствования группы инвалидности

Оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице без присмотра

Неисполнение родителями своих обязанностей по созданию санитарно-гигиенических условий для проживания детей:

наличие у ребенка отдельной комнаты

наличие индивидуального спального места

наличие постельных принадлежностей

наличие места для занятий и игр

наличие личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек

Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей, со стороны родителей:

злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией

употребление наркотических средств без назначения врача

употребление одурманивающих веществ

другое

Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий:

попрошайничество

проституция

употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции

употребление наркотических средств без назначения врача

употребление одурманивающих веществ

другое

Жестокое обращение с детьми со стороны родителей:

нанесение физического ущерба ребенку

нанесение психического и морального ущерба ребенку

Отсутствие контроля за воспитанием детей:

наличие конфликтов, грубость в общении

отстраненность, безразличие к ребенку

совершение ребенком хулиганских (противоправных) действий

Отсутствие контроля за обучением детей:

систематические пропуски детьми занятий в школе

неудовлетворительная успеваемость

Иные признаки неблагополучия

Социально-психологический климат в семье (подчеркнуть):

благоприятный, неблагоприятный

Указать признаки неблагоприятного климата (конфликты, агрессия, разногласия и др.)

Характеристика взаимоотношений между членами семьи (подчеркнуть):

доверительные, доброжелательные, натянутые, конфликтные, проявление безразличия, гиперопека над

ребенком, др.

Дополнительная информация (при наличии)

Предложения комиссии по организации индивидуальной профилактической работы в отношении семьи и детей:

Ф.И.О., должность членов комиссии

Подписи

С актом ознакомлены: