Приложение N 2.Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности
Краснодарского края государственной услуги
по утверждению проектов зон санитарной охраны
водных объектов, используемых для питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения,
и установлению границ и режимов зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Министерство гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

(ниже приводятся данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

паспорт серии

N

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

Прошу утвердить проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

(наименование проекта)

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

Указывается место расположения водозаборного сооружения водного объекта (наименование водного объекта (в случае использования поверхностного водного объекта), муниципальное образование (город, район, поселение), эксплуатирующая организация)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

(указывается перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов, предусмотренных пунктом 10.3 раздела II административного регламента предоставления министерством гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края государственной услуги по утверждению проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и установлению границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела водопользования

А.Г. Логвинов