Приложение N 11. Форма заявления о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 11
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 20 августа 2012 г. N 4120

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Краснодарского края

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N

лицензии

от

"

"

20

г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), индивидуального предпринимателя. Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N___________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N__________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лиц, индивидуального предпринимателя)

от

"

"

20

г.

(Подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")