Приложение N 5. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 20 августа 2012 г. N 4120

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (для юридического лица
и индивидуального предпринимателя)

Регистрационный N

лицензии от

г.

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N

лицензии от

г.

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

(<*> нужное указать)

N
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица, индивидуального предпринимателя.

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

N __________________________

Адрес_________________________

Выдан ___________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

N ________________________

Адрес ______________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан _______________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия _________________ N __________________________

Адрес____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан ________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

N _________________________

Адрес_________________________

Выдан _____________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ______________

N _______________________

Адрес ______________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение

__________________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

(заполняется в случае изменения адреса места осуществления деятельности)

1. Аптечные организации:

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

(нужное указать)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

__________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*> Аптека производственная

__________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___________________________

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

3.2. Амбулатория

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

3.3. Фельдшерский пункт

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

4. Индивидуальные предприниматели

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

N платежного поручения __________

Дата платежа _____________________

Сумма платежа___________________

13.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

(<*> нужное указать)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

N платежного поручения __________

Дата платежа _____________________

Сумма платежа___________________

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

10.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Аптечные организации:

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

(нужное указать)

<*> Аптека готовых лекарственных форм________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________________