Приложение N 9. Форма заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 20 августа 2012 г. N 4120

В министерство здравоохранения краснодарского края

Полное наименование лицензиата

Исх. N

от

"

"

20

г.

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность, контактный тел.)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности,

выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии

Руководитель юридического лица

(подпись)

(ФИО)

М.П.

* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450) * Копия лицензии предоставляется бесплатно.