Приложение N 6. Форма медицинского заключения на ребенка, оформляющегося на усыновление

Приложение N 6
к приказу департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 21 сентября 2009 г. N 2433

Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома
России от 30 июля 1995 г. N 195

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 160/у

наименование и адрес учреждения,

Утверждена Минздравмедпромом России N

N

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*> НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ

Ребенок

Ф.И.О.

число, месяц, год рождения

поступил

наименование и адрес учреждения,

где находится ребенок

дата поступления

<*> Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.).

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):

Матери

Отца

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения

4. Диагноз основной

5. Сопутствующие диагнозы

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом

N

территориальный орган здравоохранения

от

"

"

19

г.

в составе:

Председателя

Ф.И.О., должность

(подпись)

Членов комиссии

Ф.И.О., должности

(подпись)

Место печати

Подписи:

Дата освидетельствования

"

"

19

г.

* "Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление" - бланк, формат А-4, срок хранения 3 года

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Т.Н. Перепелкина