Приложение N 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных физического лица, обращающегося в администрацию муниципального образования город Краснодар

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 1 ноября 2012 г. N 10031

ТИПОВАЯ ФОРМА согласия на обработку персональных данных физического лица, обращающегося в администрацию муниципального образования город Краснодар
				В администрацию муниципального образования город Краснодар адрес места нахождения: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 122
				(наименование отраслевого, функционального, территориального органа администрации муниципального образования город Краснодар, являющегося юридическим лицом)
				(адрес места нахождения)
				(фамилия, имя, отчество, адрес места регистрации, серия, номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта, сведения об органе, выдавшем паспорт физического лица)
				(фамилия, имя, отчество, адрес места регистрации представителя физического лица, серия, номер его паспорта, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем указанный документ, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя в случае получения согласия от представителя физического лица)
Согласие на обработку персональных данных
Я,
	(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
в целях
	(указывается цель обработки персональных данных)
даю согласие на обработку моих персональных данных, включающих*: фамилия, имя, отчество; адрес места жительства; год, месяц, дата рождения; место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; данные документов об образовании; данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; данные свидетельства о постановке физического лица на учёт в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации; данные документов воинского учёта; номер контактного телефона; состав семьи. Перечень действий с персональными данными включает в себя действия, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.
(дата)			(подпись)			(расшифровка подписи)
* Нужное подчеркнуть.

Заместитель главы муниципального образования город Краснодар, начальник правового управления администрации муниципального образования город Краснодар

Н.А. Будяков