Приложение N 3. Форма заявления родственника, законного представителя (попечителя) о занятости и отдыхе несовершеннолетнего учащегося из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в каникулярный период

Приложение N 3
к приказу департамента образования
и науки Краснодарского края
от 12 декабря 2008 г. N 4141
департамента семейной политики
Краснодарского края
от 12 декабря 2008 г. N 372

Форма заявления родственника, законного представителя (попечителя) о занятости и отдыхе несовершеннолетнего учащегося из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в каникулярный период

Директору ГОУ НПО ПУ (ПЛ) N

КК

(Ф.И.О.) заявителя

года рождения,

проживающего по адресу:

паспорт: серия

N

, кем выдан

,

когда

Заявление

Прошу Вас разрешить моей (моему)

(указать родственные связи)

(Ф.И.О. учащегося)

находиться у меня в гостях в каникулярный период с

по

по адресу:

.

С основными положениями и ответственностью согласно Закону Краснодарского края от 21 июля 2008 года N 1539 "О мерах по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в Краснодарском крае" ознакомлен (а). В целях выполнения Закона Краснодарского края от 21 июля 2008 года N 1539 "О мерах по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в Краснодарском крае" в период

пребывания у меня в гостях

(Ф.И.О. учащегося) несу ответственность за его

(её) жизнь и здоровье, обязуюсь осуществлять контроль за поведением, поддерживать связь с учреждением, не допускать: пребывания без моего сопровождения в ночное время (с 22 часов до 6 часов) в общественных местах; употребления им наркотических средств, психотропных и (или) одурманивающих веществ, алкогольной и спиртосодержащей продукции, пива и напитков, изготавливаемых на его основе, курения табака; совершения правонарушений и антиобщественных действий; пребывания в игорных заведениях, в организациях, осуществляющих реализацию товаров (услуг), эксплуатирующих интерес к сексу, распространение продукции, пропагандирующей насилие и жестокость, порнографию, наркоманию, токсикоманию, антиобщественное поведение; пребывания без моего сопровождения в организациях общественного питания, предназначенных для потребления (распития) алкогольной и спиртосодержащей продукции, пива и напитков, изготавливаемых на его основе. Контактные телефоны:

моб.

дом.

раб.

.

дата подпись

Начальник отдела начального профессионального образования

Т.И. Нагнибеда

Начальник управления по опеке и попечительству

Т.Ю. Синюгина