Приложение N 5. Форма заявления об изменении даты учёта на более раннюю

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на учёте
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Форма заявления об изменении даты учёта на более раннюю

Главе муниципального образования город Краснодар

от

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении даты учёта на более раннюю

В связи с

(указать причину)

прошу изменить дату учёта в качестве нуждающегося в жилом помещении (дату учета в отдельном(ых) списке(ах) / дату учёта права на внеочередное обеспечение жильем) мою / членов моей семьи / моего (моей) подопечного(ой)

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

В том числе:

1) в едином общем списке

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

2) в отдельном списке по категории "малоимущие граждане"

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

3) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

4) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

Прошу изменить дату учёта права на внеочередное обеспечение жильём по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

следующих лиц:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с

"

"

г. на

"

"

г.;

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"

"

г.