Приложение N 8. Образец заполнения заявления об изменении жилищных условий

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на учёте
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

ОБРАЗЕЦ заполнения заявления об изменении жилищных условий

Главе муниципального образования город Краснодар

В.Л. Евланову

от

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

350000 г. Краснодар

(почтовый индекс, населенный пункт,

ул. Красная, 22 кв. 12

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

ООО "Рассвет"

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

механик

номера телефонов: домашнего

222222

,

мобильного 8 988 000 000 00, рабочего 2222223

ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении жилищных условий

На основании (в соответствии (в связи) с)

решения Первомайского районного суда от 21.04.2010 о признании законной перепланировки

квартиры N 12 по ул. Красной, 22

произошли следующие изменения моих жилищных условий:

1) связанные с занимаемым

мною

(моей семьей) / моим подопечным

Ивановым Иваном Ивановичем

(фамилия, имя, отчество полностью)

/принадлежащим мне / мне и членам моей семьи / моему подопечному

(фамилия, имя, отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть):

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Вид жилого помещения

Квартира

14.08.2010

Квартира

2.

Собственник жилого помещения

С.И. Иванов

14.08.2010

С.И. Иванов

3.

Целевое использование жилищного фонда

По назначению

14.08.2010

По назначению

4.

Размер общей площади (кв. м)

58

14.08.2010

83

5.

Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)

3

14.08.2010

4

6.

Степень благоустройства (част. удоб. / благоустр.)

Благоустроена

14.08.2010

Благоустроена

7.

Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть / нет)

Нет

14.08.2010

Нет

8.

Отчуждение жилого помещения (адрес)

Нет

14.08.2010

Нет

9.

Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)

Нет

14.08.2010

Нет

10.

Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

Нет

14.08.2010

Нет

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)

9

14.08.2010

9

2.

Статус лиц (фамилия, имя, отчество):

х

х

х

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учёту любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Иванов И.И.

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

"09" мая 2012 г.