Приложение N 4. Заявка на участие в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2013 г.

Приложение N 4

Заявка
на участие в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2013 году
(утв. приказом департамента молодежной политики Краснодарского края
от 8 июля 2013 г. N 290)

N п/п	Информация об участниках Проекта
1.	Наименование номинации (выбрать одну): - Биомедицина. Биотехнологии. Фармацевтика. - Энергоэффективность и ресурсосбережение. - Компьютерные программы и технологии: - Агропромышленный комплекс.
2.	Наименование разработки
3.	Фамилия, имя, отчество автора разработки
4.	Дата рождения автора разработки
5.	Паспортные данные автора разработки
6.	Гражданство автора
7.	Место регистрации автора разработки
8.	Контактный телефон автора разработки
9.	Адрес электронной почты автора разработки
11.	Фамилия, имя, отчество участника авторской группы разработки
12.	Дата рождения участника авторской группы разработки
13.	Паспортные данные участника авторской группы разработки
14.	Гражданство участника авторской группы разработки
15.	Место регистрации участника авторской группы разработки
16.	Контактный телефон участника авторской группы разработки
17.	Адрес электронной почты участника авторской группы разработки
18.	Руководитель разработки (Ф.И.О., дата рождения)
19.	Контактный телефон, адрес электронной почты руководителя
20.	Дата подачи заявки
21.	Подпись автора разработки
22.	Подпись участника авторской группы разработки
23.	Подпись специалиста, принявшего заявку

Исполняющий обязанности руководителя ГБУ КК "МЦИТ "Инвентум"

Т.Н. Манзенюк