Приложение N 4. Заявление при приобретении путевки (курсовки) в санаторную организацию

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 14 сентября 2016 г. N 1130 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении социальной
выплаты в целях частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости приобретенных
путевок (курсовок) для детей
(с изменениями от 24 сентября 2014 г.,
8 сентября 2015 г., 14 сентября 2016 г.)

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего

ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс санаторно-курортного (амбулаторного) лечения в

наименование санаторной организации, адрес ее местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года.

Социальную выплату прошу перечислить в

.

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская