Приложение N 3. Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказуминистерства здравоохранения
Краснодарского края
от 8 августа 2013 г. N 3890

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

ч.

мин.

(время составления акта)

Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

N

По адресу / адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

приказа министерства здравоохранения Краснодарского края от

"

"

20

г. N

была проведена

проверка в отношении:

(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

мин

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

мин

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней / часов)

Акт составлен: министерством здравоохранения Краснодарского края

С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и предписаний министерства здравоохранения Краснодарского края:

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

Нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(подпись)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Министр здравоохранения Краснодарского края

Е.Ф. Филиппов