Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3

Утверждено
приказом управления по виноградарству,
виноделию и алкогольной промышленности
Краснодарского края
от 14 октября 2013 г. N 25

В управление по виноградарству, виноделию и алкогольной промышленности Краснодарского края

Регистрационный номер N

Дата

"

"

20

Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации)

ОГРН

ИНН/КПП

Место нахождения организации (юридический адрес)

Телефоны

Адрес электронной почты

Заявитель в лице

(Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

уведомляет о

(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии: реорганизация, изменение

наименования организации (без ее реорганизации), изменение места ее нахождения, изменение мест

нахождения обособленных подразделений, окончание срока аренды стационарного торгового объекта,

используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности, изменение иных указанных

в лицензии сведений, утрата лицензии)

и просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

серии

N

начиная#

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Итого материалов на

листах

Материалы сданы

М.П.

(Ф.И.О., должность, подпись заявителя)

Материалы приняты

(Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы)

Дата принятия документов

Второй экземпляр заявления получил

(Ф.И.О., должность, подпись заявителя)

Руководитель управления по виноградарству, виноделию и алкогольной промышленности Краснодарского края

О.В. Толмачев