Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1

Утверждено
приказом управления по виноградарству,
виноделию и алкогольной промышленности
Краснодарского края
от 14 октября 2013 г. N 25

В управление по виноградарству, виноделию и алкогольной промышленности Краснодарского края

Регистрационный номер N

Дата

"

"

20

Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации)

ОГРН

ИНН/КПП

Место нахождения организации (юридический адрес)

Телефоны

Адрес электронной почты

Адрес места нахождения, тип предприятия и КПП обособленного подразделения:

Номер расчетного счета

Наименование банка

Заявитель в лице

(Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

просит выдать лицензию на розничную продажу

(алкогольной продукции или алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции)

на срок

Сведения о ранее полученных лицензиях

(Номер и срок окончания действия лицензии)

Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности. С лицензионными требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, соблюдение которых обязательно при осуществлении данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Итого материалов на

листах

Материалы сданы

М.П.

(Ф.И.О., должность, подпись заявителя)

Материалы приняты

М.П.

(Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы)

Дата принятия документов

Второй экземпляр заявления получил

(Ф.И.О., должность, подпись заявителя)

Руководитель управления по виноградарству, виноделию и алкогольной промышленности Краснодарского края

О.В. Толмачев