Приложение N 1. Заявление о зачислении на курсы подготовки, граждан выразивших желание принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей (усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), создать приемную семью, либо взять на патронатное воспитание)

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 июля 2017 г. N 1027 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Программе психолого-педагогической
и правовой подготовки лиц,
желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей
(с изменениями от 2 февраля 2016 г.,
17 июля 2017 г. )

	(наименование организации, осуществляющей подготовку граждан)
Заявление о зачислении на курсы подготовки, граждан выразивших желание принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей (усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), создать приемную семью, либо взять на патронатное воспитание)

  Я, _____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя. отчество)

  проживающий (ая) по адресу: ____________________________________,

                              (адрес фактического места жительства)

   зарегистрированный (ая) по адресу: ____________________________,

                                         (адрес места регистрации)

  паспорт: серия _____ номер _________ , выдан ___________________,

                                                   (кем и когда)

  контактные телефоны: ___________________________________________,

  электронная почта: ______________________________.

  прошу организовать мою подготовку в связи с намерением стать

  опекуном (попечителям) несовершеннолетних граждан либо принять

  детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

  в иных установленных семейным законодательством Российской

  Федерации формах (___________________), в _________________ форме.

                      указать форму    (очной, очно-заочной и т.д.)

	Даю согласие на проведение психологического тестирования, на обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).
	Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.
	Даю согласие на передачу результатов психологического обследования в орган опеки и
попечительства.
		Подпись
		"		"		20		г.