Приложение N 5. Заявление о намерении пройти курсы по подготовке граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 июля 2017 г. N 1027 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Программе психолого-педагогической
и правовой подготовки лиц,
желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей
(с изменениями от 2 февраля 2016 г.,
17 июля 2017 г.)

	В
	(наименование органа, ответственного за формирование и ведение регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, или организации)
Заявление о намерении пройти курсы по подготовке граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей

  Я, ______________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

  проживающий (ая) по адресу: _____________________________________,

                              (адрес фактического места жительства)

  зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________,

                                        (адрес места регистрации)

  паспорт: серия ______ номер _______________, выдан ______________,

                                                      (кем и когда)

контактные телефоны: ______________________________________________,

  электронная почта: ______________________________________________,

  прошу организовать мою подготовку в связи с намерением усыновить

  (удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения

  родителей в _______________________________________________ форме.

                          (очной, очно-заочной)

	Даю согласие на проведение психологического тестирования, на обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).
	Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.
	Даю согласие на передачу результатов психологического обследования в орган опеки и
попечительства.
		Подпись
					(Ф.И.О.)
		"		"		20		г.