Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения для граждан,
подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча"

				Министру социального развития и семейной политики Краснодарского края
				от
				фамилия, имя, отчество
								,
				проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения для граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
(указываются обстоятельства утраты (порчи)
удостоверения, номер удостоверения и место его получения)
Перечень документов на				л.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
дата							подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева