Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 20 ноября 2013 г. N 6034

В Министерство здравоохранения

(наименование органа исполнительной власти

Краснодарского края

субъекта Российской Федерации)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству здравоохранения Краснодарского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи за счет бюджета Краснодарского края.

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

Паспорт гражданина Российской Федерации

(наименование, номер и серия,

кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства

(почтовый адрес по месту жительства)

5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Дата

Подпись

Заявление и документы гражданина (гражданки)

зарегистрированы

Принял

(Ф.И.О. специалиста)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

-----------------------------------------------------(линия отреза)----------------------------------------------------

Расписка-уведомление