Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 12 ноября 2017 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 1 ноября 2017 г. N 1720

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 9 октября 2014 г.,
30 января, 1 ноября 2017 г.)

               Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

                              Заявление

                  о назначении ежемесячной денежной

  компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам,

      подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

                        на Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ______________ месяц ____________ год рождения _______________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _______ номер ________ кем выдан ____________________________,

дата выдачи _______________________________________________________,

адрес места жительства (пребывания):________________________________

____________________________________________________________________

дата установления места жительства (пребывания)____________________.

Контактный телефон:________________________________________________.

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:

____________________________________________________________________

   (специалист управления социальной защиты населения, подпись,

                           расшифровка)

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                       (указать льготную категорию)

Сведения о рождении ребёнка (детей):_______________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка и место регистрации

                         акта рождения ребёнка)

Сведения о смерти умершего инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата смерти и место регистрации акта смерти)

Назначенную ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров прошу перечислять

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

организация федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица)

серия _______ номер ________ кем выдан ____________________________,

дата выдачи _______________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица):__________________________________.

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного

лица):______________________________________________________________

Контактный телефон:_________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)

____________________________________________________________________

серия _______ номер ________ кем выдан _____________________________

дата выдачи ________________________________________________________

   Я предупрежден(а), о необходимости сообщить в 10-дневный срок

управлению социальной защиты населения при наступлении обстоятельств,

влияющих на размер либо прекращение ежемесячной денежной компенсации

на приобретение продовольственных товаров (изменение состава семьи,

назначение ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров по линии других ведомств, изменение

льготного статуса, изменение места жительства и т.д.)

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5
6
7
8

Подпись заявителя:____________  Дата ____________________ 20__ г.

Принято ___________ 20__ г. Регистрационный номер _______________

Подпись специалиста управления социальной защиты населения:__________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева