Приложение N 2. Заявление о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 12 ноября 2017 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 1 ноября 2017 г. N 1719

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
ежегодной и единовременной компенсации за вред
здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление,
единовременной компенсации семьям, потерявшим
кормильца вследствие чернобыльской катастрофы,
родителям погибшего, ежемесячной компенсации
семьям за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации
детям, потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 9 октября 2014 г.,
30 января, 1 ноября 2017 г.)

             Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

                               Заявление

о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью,

  ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации

  семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы,

    родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю

  кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

     Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим

  кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

                           Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Число ____________ месяц _____________ год рождения _____________.

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ____________ номер ___________ кем выдан _____________________

дата выдачи _______________________________________________________,

адрес места жительства (пребывания) ________________________________

____________________________________________________________________

дата установления места жительства (пребывания) ___________________,

Контактный телефон: ________________________________________________

Данные паспорта подтверждаю:________________________________________

        (специалист управления социальной защиты населения, подпись,

                           расшифровка)

Прошу назначить мне ежегодную и единовременную компенсацию за вред

здоровью, ежегодную компенсацию на оздоровление, единовременную

компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской

катастрофы, родителям погибшего, ежемесячную компенсацию семьям за

потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС, ежегодную компенсацию детям, потерявшим

кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

                     (льготную категорию вписать)

Сведения о браке: __________________________________________________

___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата заключения брака, место

государственной регистрации акта гражданского состояния

(наименование органа ЗАГС, которым произведена государственная

регистрация акта гражданского состояния)

Сведения о смерти умершего инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата смерти и место регистрации акта смерти)

Сумму ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью,

ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации

семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы,

родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю

кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим

кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС прошу перечислять в

____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитной организации, номер счета

        получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден(а) о необходимости сообщить в 10-дневный срок

управлению социальной защиты населения при наступлении обстоятельств,

влияющих на размер либо прекращение ежегодной и единовременной

компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление,

единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие

чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной

компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации

детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС (получение компенсаций по линии

других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места

жительства и т.д.)

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись заявителя: ______________   Дата __________________ 20__ г.

Принято _____________ 20__ г.   Регистрационный номер ______________

Подпись специалиста управления социальной защиты населения:_________

                Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева