Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью (гибелью)

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 августа 2017 г. N 1226 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка граждан,
удостоенных званий
Героя Кубани
и Героя труда Кубани"
(с изменениями от 17 августа 2017 г.)

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства _____________________________________________

                           (указывается адрес регистрации

                                 по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер ___________

дата выдачи ____________________ кем выдан _________________________

   В соответствии с Законом Краснодарского края от 5 мая 2006 года

N 1026-КЗ "О статусе Героев Кубани и Героев труда Кубани" прошу

назначить мне единовременное пособие в связи со смертью (гибелью),

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Единовременное пособие прошу перечислить в _________________________

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, номер счета получателя

         или организация федеральной почтовой связи)

(дата)		(подпись заявителя)
Принято ____________________ 20____г.		Регистрационный номер _______________
		Дата ____________________ 20____г.

Подпись специалиста управления ______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________

Регистрационный	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева