Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

					Министерство социального развития и семейной политики Краснодарского края
					Председателю комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с оформлением и выдачей гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
					от
						фамилия, имя, отчество
									,
					проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и переоформить удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи с изменением льготного статуса.
Перечень документов на				л.
1.
2.
Обязуюсь сдать ранее выданное удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, переоформленное в связи с изменением льготного статуса, в случае его утраты или порчи - представить заявление с объяснением обстоятельств утраты или порчи удостоверения и справку органов внутренних дел об утрате удостоверения.
Сведения о месте работы
дата							подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева