Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

					Министерство социального развития и семейной политики Краснодарского края
					Председателю комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с оформлением и выдачей гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
					от
						фамилия, имя, отчество
									,
					проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(указываются обстоятельства
утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Перечень документов на				л.
1.
2.
Обязуюсь сдать испорченное удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС при выдаче дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (если есть в наличии).
Сведения о месте работы
дата							подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева