Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 октября 2017 г. - Постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 25 октября 2017 г. N 4854

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар
муниципальной услуги
"Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций
на соответствующей территории,
аннулирование таких разрешений"
(с изменениями от 9 июня 2016 г.
25 октября 2017 г.)

                                    Директору департамента

                                    архитектуры и градостроительства

                                    администрации муниципального

                                    образования город Краснодар

                                    ________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Полное наименование заявителя:______________________________________

ИНН:___________________________ КПП:________________________________

ОГРН:_________________________ Код по ОКВЭД:________________________

Местонахождение (адрес):____________________________________________

Почтовый адрес:_____________________________________________________

Телефон:________________________ Факс:______________________________

Адрес электронной почты:____________________________________________

Паспортные данные:__________________________________________________

                        (для физического лица)

____________________________________________________________________

Ф.И.О. и должность

руководителя организации /индивидуального предпринимателя:__________

____________________________________________________________________

                        (для юридического лица)

Наименование банка:_________________________________________________

Реквизиты банка:____________________________________________________

ИНН банка:_______________ расчётный счёт:___________________________

К/с:_________________________ БИК:__________________________________

Владелец рекламной конструкции:_____________________________________

Собственник (иной законный владелец) имущества, к которому

присоединяется рекламная конструкция _______________________________

Сведения о рекламной конструкции

Тип и вид рекламной конструкции (в соответствии с Порядком размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Краснодар)	____________________________ ____________________________
Размер информационного поля (м)
Количество сторон (шт.)
Площадь информационного поля (кв. м)
Способ доведения до потребителя рекламных сообщений (неподвижный, призматрон, роллерная система, демонстрация изображений)	____________________________
Адрес места предполагаемого размещения рекламной конструкции:	____________________________
округ:	____________________________
улица:	____________________________
номер дома:	____________________________
Положение рекламной конструкции относительно автомобильной дороги (расстояние, направление):	____________________________
расстояние от ближайшей опоры освещения либо опоры ТТУ/ЛЭП:	____________________________
расстояние от центра опоры до:
- проезжей части:	____________________________
- ближайшего объекта недвижимости	____________________________

Срок установки рекламной конструкции

На период: с _________________________ по __________________________

Данные о доверенном лице

Контактное лицо: ___________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Телефон/Факс/E-mail: ___________________  __________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

__________________/__________________/ "_____" ____________ 20 __ г.