Приложение N 4. Направление

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 22.05.2014 г. N 2408

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

Штамп учреждения

Направление

(выдается в женской консультации для обращения беременной в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики (МКПД) в сроки 1 триместра беременности 11 - 14 недель)

Данные о пациенте

(заполняются в женской консультации по месту жительства/наблюдения)

Номер МКПД

. Дата направления

"

"

2011. Ж / К (МО)

Ф.И.О. врача

Конт. тел. врача

Ф.И.О. беременной

Дата рождения

"

"

19

Адрес: Город

Район

, ул.

, д.

, кор.

,

кв.

, конт. телефон

. Профессия

Анамнез: 1 день посл. менструации

"

"

201

,

количество родов

вес (кг)

, курение да

, нет

этническая группа белая

, черная

, азиатка

, восточная Азия

др.;

рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да

, нет

,

трисомия 21,

трисомия 18,

трисомия 13;

индукция овуляции да

, нет

, нет

(если да, укажите);

замороженная яйцеклетка,

донорская яйцеклетка,

донорский эмбрион

Данные об обследовании

(заполняются регистратором / медсестрой в МКПД)

УЗИ: Дата

"

"

201

. Номер МКПД

.

Врач УЗД (ФИО)

FMF сертификат (наличие)

FMF ID

Многоплодная беременность да

, нет

, количество плодов

Хориальность: монохориальная

, дихориальная

КТР (мм) плод 1

ТВП (мм) плод 1

Н