Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4. Направление
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 22.05.2014 г. N 2408
ГАРАНТ:
Текст приводится в соответствии с источником
|
Штамп учреждения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Направление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(выдается в женской консультации для обращения беременной в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики (МКПД) в сроки 1 триместра беременности 11 - 14 недель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Данные о пациенте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполняются в женской консультации по месту жительства/наблюдения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Номер МКПД |
|
. Дата направления |
" |
|
" |
|
2011. Ж / К (МО) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. врача |
|
Конт. тел. врача |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. беременной |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
" |
|
" |
|
19 |
|
Адрес: Город |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
, ул. |
|
, д. |
|
, кор. |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
кв. |
|
, конт. телефон |
|
. Профессия |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: 1 день посл. менструации |
" |
|
" |
|
201 |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
количество родов |
|
вес (кг) |
|
, курение да |
|
, нет |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
этническая группа белая |
|
, черная |
|
, азиатка |
|
, восточная Азия |
|
др.; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да |
|
, нет |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
трисомия 21, |
|
трисомия 18, |
|
трисомия 13; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
индукция овуляции да |
|
, нет |
|
|
|
, нет |
|
(если да, укажите); |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
замороженная яйцеклетка, |
|
донорская яйцеклетка, |
|
донорский эмбрион |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Данные об обследовании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполняются регистратором / медсестрой в МКПД) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
УЗИ: Дата |
" |
|
" |
|
201 |
|
. Номер МКПД |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Врач УЗД (ФИО) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
FMF сертификат (наличие) |
|
FMF ID |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Многоплодная беременность да |
|
, нет |
|
, количество плодов |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Хориальность: монохориальная |
|
, дихориальная |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
КТР (мм) плод 1 |
|
ТВП (мм) плод 1 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Носовая кость (мм) |
|
. Комментарии (эхо-маркеры патологии) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
КТР (мм) плоды 2/3 |
|
. ТВП (мм) плоды 2/3 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Носовая кость (мм) плоды 2/3 |
|
. Комментарии (эхо-маркеры патологии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз: Беременность |
|
недель. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Взята кровь для биохимического скрининга материнских сывороточных маркеров РАР-А, св. В-ХГЧ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата взятия крови |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ФИО медсестры МКПД |
|
Подпись врача МКПД |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Примечание: Талон из МКПД передается в лабораторию биохимического скрининга МГК вместе с образцом сыворотки крови беременной для учета случаев пренатальной диагностики и использования данных, необходимых при программном расчете комбинированного индивидуального риска хромосомной патологии у плода. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||