Приложение N 6. Форма внеочередного донесения о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края, Управления
Роспотребнадзора по Краснодарскому краю,
ФБУЗ "ЦГиЭ в Краснодарском крае"
от 25 июля 2014 г. N 3770/172/532

Форма внеочередного донесения о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера
1	Наименование населенного пункта
	Наименование объекта, учреждения
	принадлежность (для оздоровительных учреждений и др.).
2	Период времени, в течение которого наблюдается ситуация.	дата начала		дата окончания
3	Количество пострадавших,	общее количество		в т.ч. детей до 17 лет
4	Диагноз	предварительный		окончательный
5	Доминирующие симптомы заболеваний.
6	Форма и степень тяжести клинических проявлений (число лиц с разными клиническими формами), в том числе детей.	легкая	среднетяж.	тяжелыми
7	Число госпитализированных больных, в какое учреждение
8	Количество обследованных всего / в т.ч детей
9	Число лиц, в материале которых определен предполагаемый возбудитель	больных		контактных
	Учреждение, проводившее лабораторное исследование
	метод определения возбудителя
	наименование и производитель диагностических систем
10	Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс
	социальная структура: ДДУ, школы, оздоровительные учреждения, медицинская организация, декретированные группы и др.
	возрастная структура: дети до 1 года 1 - 2 3 - 6 7 - 14 15 - 17 18 и старше
	половая структура
	задействованные классы, группы,
	жители каких населенных пунктов
	больные каких палат, отделений.
11	Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации)	Всего:		В т.ч. - дети
12	Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами управления и др.
13	Планируемые мероприятия
	потребности
	проблемы.

Начальник отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю

С.Ч. Тешева

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

А.К. Казарова