Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 7 июля 2015 г. N 3741 "Об организации работы министерства здравоохранения Краснодарского края по предоставлению единовременной компенсационной выплаты в 2015 году"
- Приложение N 4. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты
Приложение N 4. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 07.07.2015 г. N 3741
|
|
Министру здравоохранения Краснодарского края Е.Ф. Филиппову |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Я, |
|
, |
|||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
||||||||||||
|
паспорт серии |
|
N |
|
, выдан |
|
||||||||
|
|
(дата и место выдачи) |
||||||||||||
|
проживающий (ая) по адресу: |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(указывается почтовый адрес места жительства и место фактического пребывания) | |||||||||||||
|
прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату, предусмотренную ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Даю согласие на обработку моих персональных данных министерством здравоохранения Краснодарского края и их передачу на обработку в информационных системах Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной миграционной службе с целью получения информации о месте жительства. К заявлению прилагаю: - копия документа(ов), удостоверяющего(их) личность заявителя; - копия трудового договора с государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края; - копия трудовой книжки, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края; - копия приказа о приеме на работу, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края; - копия диплома о высшем образовании, заверенная в установленном порядке; - копия удостоверения (диплома) об окончании интернатуры или ординатуры (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрено наличие послевузовского профессионального образования), заверенная в установленном порядке; - копия диплома о профессиональной переподготовке (при наличии), заверенная в установленном порядке; - копия сертификата специалиста (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрено наличие сертификата специалиста), заверенная в установленном порядке; - справка (иной документ) из кредитной организации с полными реквизитами счета, открытого на имя медицинского работника. * | |||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
* обязательно указание реквизитов документа, копия которого предоставляется в качестве приложения к заявлению. | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Выплату прошу перечислить в |
|
||||||||||||
|
|
(наименование кредитной организации) |
||||||||||||
|
на лицевой счет |
|
. |
|||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Дата |
|
|
Подпись заявителя |
|
|||||||||
|
| |||||||||||||
|
Паспортные данные сверены с оригиналом документа, удостоверяющего личность |
(подпись специалиста, принявшего заявление) |
||||||||||||
|
Министр |
Е.Ф. Филиппов |