Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11

Утверждено
постановлением избирательной
комиссии Краснодарского края
от 16 апреля 2015 г. N 142/1772-5

В

(наименование соответствующей избирательной комиссии)

от

(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Заявление

Я, гражданин Российской Федерации

,

(фамилия, имя, отчество)

родившийся

, паспорт

,

(дата, месяц, год)

(серия и номер паспорта)

выдан

(дата выдачи паспорта, номер

,

и наименование органа, выдавшего паспорт)

проживающий по адресу:

(наименование субъекта РФ, название населенного пункта, улицы,

номер дома, номер квартиры)

основное место работы (службы)

,

должность

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

подтверждаю свое согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата на должность главы администрации (губернатора) Краснодарского

края

(фамилия, имя, отчество кандидата)

.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

20

года

(число)

(месяц)