Приложение 2. Карты

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от 28 декабря 2015 г. N 7522 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 30.07.2015 г. N 4311
(с изменениями от 28 декабря 2015 г.)

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи

Медицинская карта стационарного больного N

Отделение

Дата поступления

Дата выписки

к/дней

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Возраст

Лечащий врач

Клинический диагноз

МКБ

Осложнение

МКБ

Сопутствующий диагноз

МКБ

Критерии оценки по этапам

баллы

1 уровень

2 уровень

ВК

А. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ)

3

1.

Объем и качество обследований (сбор жалоб, анамнеза, физикальных данных, консультации специалистов, осмотр зав. отделением)

полный

1

частичное, несвоевременное, избыточное обследование, что не отразилось на исходе заболевания; не обоснованы, но проведены (не проведены) консультации специалистов

0,5

неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояния больного; обоснованы, но не проведены консультации специалистов

0

2.

Объем лабораторных обследований в соответствии со стандартами

полный

1

неполный, в т.ч. не выполнены контрольные анализы при выписке при имеющихся изменениях, избыточное

0,5

нет интерпретации лабораторных данных лечащим врачом

0

3.

Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами

полный

1

частичный, несвоевременный, избыточный

0,5

не выполнен

0

Б. Оценка полноты диагноза (ОПД)

2

1.

Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации, своевременно (фаза, стадия процесса, локализация, нарушение функции, сопутствующие заболевания, осложнения)

правильно

1

не полностью сформулирован, нарушена клинико-функциональная структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания, задержка сроков постановки диагноза, что не повлияло на исход заболевания

0,5

не соответствует клинике, расхождение с патолого-анатомическим диагнозом, выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания

0

2.

Обоснование диагноза

обоснование полное, с данными клиники и исследований

1

частично обоснован, нет плана ведения, нет этапных эпикризов, неинформативные записи при обосновании диагноза, нет осмотра зав. отделением

0,5

не обоснован

0

В. Оценка лечебных и профилактических мероприятий (ОЛПМ)

4

1.

Адекватность лечения по диагнозу адекватное (полное, достаточное применение различных методов лечения), соответствует стандарту медицинской помощи; своевременное; проведен контроль лечения. Оперативное лечение выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией. Анестезиологическое пособие выполнено оптимально, риск минимизирован. Отсутствие дефектов при проведении реанимационных мероприятий. Медицинская экспертиза (освидетельствование) проведена своевременно, в полном объеме

2

неполное; избыточное (полипрагмазия); несвоевременно начато; необоснованное назначение препаратов, не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания; контроль лечения проведен частично. Оперативное лечение выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания. Анестезиологическое пособие выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания. Дефекты при проведении реанимационных мероприятий, не повлияли на исход заболевания. Медицинская экспертиза (освидетельствование) проведена своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.).

0,5

не проведено лечение сопутствующего заболевания в стадии обострения; лечение не соответствует стандартам медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания; не проведен контроль лечения. Оперативное лечение выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные тактические, инфекционные осложнения, др.). Анестезиологическое пособие выполнено с нарушением технологий, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания. При проведении реанимационных мероприятий установлены дефекты, повлиявшие на исход заболевания. Медицинская экспертиза (освидетельствование) проведена несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут.

0

2.

Сроки лечения

адекватные, соответствуют стандарту, обоснованно занижены или завышены

1

необоснованно длительное лечение (длительный предоперационный период), более 25% от стандарта, что не повлияло на исход заболевания

0,5

ранняя необоснованная выписка, сроки не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания

0

3.

Цель госпитализации (в т.ч. в дневной стационар), эффективность лечения

достигнута (выздоровление, компенсация хронического процесса, ремиссия, улучшение); госпитализация обоснована, соответствует профилю медицинской деятельности

1

частично достигнута, состояние без изменений; госпитализация обоснована, но не соответствует профилю медицинской деятельности

0,5

не достигнута, ухудшение, инвалидизация, летальный исход при ненадлежащем оказании медицинской помощи; необоснованное пребывание в больнице, не соответствует профилю медицинской деятельности

0

Г. Преемственность этапов (ПЭ)

0,5

соблюдена

0,5

частично соблюдена, что не повлияло на исход заболевания

0,25

не соблюдена; частично соблюдена, что повлияло на исход заболевания

0

Д. Оформление документации

0,5

соответствует принятым нормам, динамика лечения отражена в медицинской документации, своевременное предоставление на комиссию по ЭВН

0,5

небрежное оформление, неточности в оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, неточности и разночтения в истории болезни, не принятые сокращения

0,25

невозможность прочтения, утеряны анализы, не записаны заключения проведенных исследований и консультации специалистов, динамика лечения не отражена в меддокументации, нарушение Порядка выдачи листков нетрудоспособности.

0

Сумма баллов*

10

* Максимальная сумма баллов - 10.

Дата

Подпись

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи (диспансеризации)

Медицинская карта стационарного больного N

Отделение

Дата поступления

Дата выписки

к/дней

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Возраст

Лечащий врач

Клинический диагноз

МКБ

Осложнение

МКБ

Сопутствующий диагноз

МКБ

Критерии оценки по этапам

баллы

1 уровень

2 уровень

ВК

А. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ)

3

1.

Объем и качество обследований (сбор жалоб, анамнеза, физикальных данных, консультации специалистов, осмотр зав. отделением)

полный

1

частичное, несвоевременное, избыточное обследование, что не отразилось на исходе заболевания; не обоснованы, но проведены (не проведены) консультации специалистов

0,5

неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояния больного; обоснованы, но не проведены консультации специалистов

0

2.

Объем лабораторных обследований в соответствии со стандартами

полный

1

неполный, в т.ч. не выполнены контрольные анализы при выписке при имеющихся изменениях, избыточное

0,5

нет интерпретации лабораторных данных лечащим врачом

0

3.

Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами

полный

1

частичный, несвоевременный, избыточный

0,5

не выполнен

0

Б. Оценка полноты диагноза (ОПД)

2

1.

Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации, своевременно (фаза, стадия процесса, локализация, нарушение функции, сопутствующие заболевания, осложнения)

правильно

1

не полностью сформулирован, нарушена клинико-функциональная структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания, задержка сроков постановки диагноза, что не повлияло на исход заболевания

0,5

не соответствует клинике, расхождение с патолого-анатомическим диагнозом, выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания

0

2.

Обоснование диагноза

обоснование полное, с данными клиники и исследований

1

частично обоснован, нет плана ведения, нет этапных эпикризов, неинформативные записи, нет осмотра зав. отделением

0,5

не обоснован

0

В. Оценка лечебных и профилактических мероприятий (ОЛПМ)

4

1.

Адекватность лечения по диагнозу

адекватное (полное, достаточное применение различных методов лечения), соответствует стандарту медицинской помощи; своевременное; проведен контроль лечения

2

неполное; избыточное (полипрагмазия); несвоевременно начато; необоснованное назначение препаратов, не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания; контроль лечения проведен частично

0,5

не проведено лечение сопутствующего заболевания в стадии обострения; лечение не соответствует стандартам медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания; не проведен контроль лечения

0

2.

Сроки лечения

адекватные, соответствуют стандарту, обоснованно занижены или завышены

1

необоснованно длительное лечение, более 25% от стандарта, что не повлияло на исход заболевания

0,5

ранняя необоснованная выписка, сроки не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания

0

3.

Цель госпитализации, эффективность лечения

достигнута (выздоровление, компенсация хронического процесса, ремиссия, улучшение)

1

частично достигнута, состояние без изменений

0,5

не достигнута, ухудшение, инвалидизация, летальный исход при ненадлежащем оказании медицинской помощи, необоснованное пребывание на бл

0

Г. Преемственность этапов (ПЭ)

0,5

соблюдена

0,5

частично соблюдена, что не повлияло на исход заболевания

0,25

не соблюдена; частично соблюдена, что повлияло на исход заболевания

0

Д. Оформление документации

0,5

соответствует принятым нормам, динамика лечения отражена в медицинской документации, своевременное предоставление на комиссию по ЭВН

0,5

небрежное оформление, неточности в оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, неточности и разночтения в медицинской карте амбулаторного больного, не принятые сокращения

0,25

невозможность прочтения, утеряны анализы, не записаны заключения проведенных исследований и консультации специалистов, динамика лечения не отражена в меддокументации, нарушение Порядка выдачи листков нетрудоспособности

0

Сумма баллов*

10

* Максимальная сумма баллов - 10.

Дата

Подпись

Карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий
Медицинская организация					Отделение
Зав. отделением
Критерии оценки по этапам					баллы		Оценка качества
1. Соблюдение требований охраны труда
соответствует					2
соответствует не в полном объеме					0,5
не соответствует					0
2. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации:
соответствует					1
соответствует не в полном объеме					0,5
не соответствует					0
3. Обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий:
проведено в соответствии с графиком обучения					1
проводится, но график обучения не соблюдается					0,5
обучение не проводится, график обучения отсутствует					0
4. Состояние помещений, в которых хранятся лекарственные препараты, медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация):
соответствует нормативным требованиям					2
соответствует нормативным требованиям не в полном объеме					0,5
не соответствует нормативным требованиям					0
5. Соблюдение требований по безопасности использования медицинских изделий, предусмотренных документацией производителя:
соответствует требованиям					1
соответствует требованиям не в полном объеме					0,5
не соответствует требованиям					0
6. Соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя:
соответствует требованиям					1
соответствует требованиям не в полном объеме					0,5
не соответствует требованиям					0
7. Выполнение правил в сфере обращения медицинских изделий:
соответствует требованиям					1
соответствует требованиям не в полном объеме					0,5
не соответствует требованиям					0
8. Информирование о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий:
информирование своевременно, в полном объеме					1
информирование своевременно, не в полном объеме					0,5
информирование отсутствует					0
Сумма баллов*					10
* Максимальная сумма баллов - 10.
Дата			Подпись

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи (для медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь)

Дата проверки

Отделение

Лечащий врач

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Медицинская карта N

Период лечения с

по

20

г.

Клинический диагноз

Сопутствующий диагноз

Осложнение

N

Показатели

балл

Зав.отд 1 ур.

Эксперт 2 ур.

ВК

А.

Оценка диагностических мероприятий (ОДМ)

3

1. Объем и качество обследования (сбор жалоб, анамнеза, консультации спец-в, осмотр зав. отдел.)

Полное

1

Частичное, несвоевременное, что не отразилось на исходе заболевания

0,5

Неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояние больного

0

2. Объем рентгенологических и лабораторных обследований в соответствии с диагнозом

Полное

1

Неполное, в т.ч. не выполнены диагностические и контрольные R-граммы, необходимые лабораторные исследования.

0,5

Отсутствие R-снимков, результатов исследования или записей о них в амбулаторной карте.

0

3. Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами

Полное

1

Частичное, несвоевременное, избыточное

0,5

Не выполнено

0

Б.

Оценка полноты диагноза (ОПД)

1. Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации

Правильно

1

Не полностью сформулирован, нарушена структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания

0,5

Не соответствует клинике и данным обследования

0

2. Обоснование диагноза

Обоснование полное, с данными клиники, R-диагностики и других исследований

1

Частично обоснован, неинформативные записи, нет рентгеновских снимков

0,5

Не обоснован

0

В.

Оценка лечебно-профилактических мероприятий (ОЛПМ)

4

1. Адекватность лечения по диагнозу

Адекватное, своевременное, соответствует плану лечения

2

Неполное, план лечения не отражает всех необходимых этапов.

0,5

Неадекватное, отсутствие плана лечения или включение в него зубов подлежащих удалению без веских оснований

0

2. Сроки лечения

Адекватные

1

Необоснованное удлинение или укорочение сроков лечения (до 25% от нормативных)

0,5

Значительное несоответствие сроков лечения нозологии

0

3. Цель и эффективность лечения

Достигнута (выздоровление, компенсация хр. процесса)

1

Частично достигнута

0,5

Не достигнута.

0

Г.

Преемственность этапов (ПЭ)

0,5

Соблюдена

0,5

Частично соблюдена

0,25

Не соблюдена

0

Д.

Оформление документации (ОД)

0,5

Соответствует принятым нормам

0,5

Небрежное оформление, неточности, непринят. сокращ.

0,25

Отсутствуют обязательные приложения (ИДС, договор, эксперта, заключения, протокол ВК или выписка и др.)

0

Сумма баллов (max 10)

10

УКЛ (max 1,0)

Замечания:

Подпись:

/

/