Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги: "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"

					В орган опеки и попечительства
					от
						(Ф.И.О. заявителя)
Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
гражданство			документ, удостоверяющий личность:
								.
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации)
								.
Адрес (по месту пребывания)
								.
По причине
(указать обстоятельство, послужившее основанием для обращения с заявлением)
прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес проживания)
Планирую проживать по адресу:
(указать адрес)
Я,								,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
					(подпись, дата)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

А.В. Кнышов