Приложение N 4. Заявка на участие в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2015 г.

Приложение N 4

Утверждена
приказом департамента молодежной
политики Краснодарского края
от 07.09.2015 г. N 325

Заявка на участие в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2015 году
Информация о представляемой инновационной разработке
1	Наименование разработки
2	Номинация (указать
	соответствующую):				"Здравоохранение, биомедицина,
			фармацевтика"
					"Компьютерные технологии и
			телекоммуникации"
					"Агропромышленный комплекс и
			пищевая промышленность"
					"Технологические решения и
			технологии в строительстве, жилищно-коммунальном хозяйстве, охране окружающей среды и ресурсосбережении"
3	Участие в аналогичных мероприятиях (конкурсах, проектах) различного уровня (перечислить наименование мероприятий)
Информация об авторе инновационной разработки
4.	Фамилия Имя Отчество
5	Дата рождения
6	Адрес регистрации по месту жительства
7	Адрес фактического проживания
8	Контактный телефон
9	Адрес электронной почты
Информация о представителях авторской группы (при ее наличии)
10	Фамилия, имя, отчество
11	Дата рождения
12	Контактный телефон
13	Подпись автора разработки
14	Подпись участников авторской группы разработки
15	Подпись специалиста, принявшего заявку
Я (автор разработки),
(член авторской группы)
подтверждаю, что поданная мною для участия в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2015 году инновационная разработка, ранее не признавалась победителем и призером в аналогичных мероприятиях (конкурсах, проектах) различного уровня, а также не имеет патента (зарегистрированного и/или находящегося в стадии регистрации).
Я (автор разработки),
(член авторской группы)
ознакомлен с условиями участия в проекте "Кубанская школа инноваторов" в 2015 году, определенными в положении о нем.
Данный документ является подтверждением обращения заявителя за получением государственной услуги

Руководитель ГБУ КК "МЦ "Инвентум"

А.Ю. Давыденко