Приложение N 1. Форма заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

Приложение N 1

Утверждена
приказом департамента имущественных
отношений Краснодарского края
от 09.09.2015 N 1175

Форма заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

Наименование уполномоченного органа

Заявление о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического лица / представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на

размещение

на земельном участке, находящемся в

(вид объекта)

государственной или муниципальной собственности.

1. Сведения о заявителе

1.1. Физические лица:

фамилия

имя

отчество

место жительства

реквизиты документа, удостоверяющего личность

сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является

индивидуальный предприниматель)

почтовый адрес

адрес электронной почты

номер телефона

1.2. Юридические лица:

наименование

место нахождения

организационно-правовая форма

ОГРН:

ИНН:

почтовый адрес

адрес электронной почты

номер телефона

1.3. Представитель заявителя:

фамилия

имя

отчество

реквизиты документа, удостоверяющего личность

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

почтовый адрес

адрес электронной почты

номер телефона

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован)

адрес (адресные ориентиры земельного участка)

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта

3. Сведения об объекте:

вид объекта

количество объектов

обоснование необходимости размещения объекта

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

Я,

,

(фамилия, имя, отчество заявителя / представителя заявителя)

даю согласие на обработку моих персональных данных

.

(подпись)

Первый заместитель руководителя департамента имущественных отношений Краснодарского края

Е.М. Сердюкова