Приложение N 2. Протокол решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 10.07.2015 г. N 3823

Протокол N

решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

от

"

"

20

г.

Комиссия министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденная приказом министерства здравоохранения Краснодарского края

от

"

"

2015 г. N

(название приказа), пришла к следующему

заключению:

ФИО

(полное)

Дата рождения:

Домашний адрес: Краснодарский край,

(код категории льготы*)

Социальная группа

Талон N 2 - выдан / не выдан

Диагноз заболевания (состояния):

Заключение комиссии

1. Направление пациента(-ки) для оказания ВМП

показано / не показано

2. Код диагноза по МКБ-10:

(ненужное вычеркнуть)

3. Код вида ВМП:

4. Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент(-ка) для оказания ВМП:

Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки) медицинских показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП (дальнейшее медицинское наблюдение и (или) лечение, проведение дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования, направление в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи и др.):

Председатель комиссии (заместитель председателя)

(ФИО)

Члены комиссии: Ведущий консультант (главный, консультант) министерства здравоохранения Краснодарского края, курирующий профиль

(ФИО)

Главный внештатный специалист министерства здравоохранения Краснодарского края (по профилю)

(ФИО)

Секретарь комиссии

(ФИО)

* 0 - не имеет льгот 1 - инвалиды войны 2 - участники Великой Отечественной войны 3 - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции Федерального закона от 2 января 2000 года N 40-ФЗ) 4 - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 г