Приложение N 21. Заявление

Приложение N 21
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 15 мая 2015 г. N 143/1780-5

				В участковую избирательную комиссию избирательного участка N
				(N избирательного участка)
				от
				(фамилия, имя, отчество)
				проживающего (ей) по адресу:
Заявление*
В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту своего жительства и не смогу
прибыть в день голосования					в помещение для голосования
			(дата)
избирательного участка по месту жительства по причине
								,
(указать причину)**
прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.
(дата)						(подпись)
Проголосовал в помещении участковой избирательной комиссии избирательного
участка N		досрочно.
(дата)			(время)			(подпись члена УИК с правом решающего голоса)
* Настоящее заявление приобщается к списку избирателей. ** Причины, позволяющие избирателю, который в день голосования будет отсутствовать по месту своего жительства и не сможет прибыть в помещение для голосования избирательного участка, на котором он включен в список избирателей, проголосовать досрочно, указаны в части 1 статьи 59.1 Закона Краснодарского края "О выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края" (отпуск, командировка, режим трудовой и учебной деятельности, выполнение государственных и общественных обязанностей, состояние здоровья и иные уважительные причины).