Приложение N 3. Заявление об отказе от предоставления социальной выплаты

Приложение N 3
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
гражданам, лишившимся жилого
помещения в результате чрезвычайных
ситуаций регионального
и межмуниципального характера
на территории Краснодарского края

(орган местного самоуправления)

Заявление об отказе от предоставления социальной выплаты

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

, серия,

,

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от предоставления мне социальной выплаты, предусмотренной Порядком предоставления меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения гражданам, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Т. Глебов