Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, имеющих право на получение мер государственной поддержки в соответствии с Законом Краснодарского края от 3 июля 2015 г. N 3210-КЗ "О мерах государственной поддержки по обеспечению жильем граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций" в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
гражданам, лишившимся жилого
помещения в результате чрезвычайных
ситуаций регионального
и межмуниципального характера
на территории Краснодарского края

(орган местного самоуправления)

Заявление о включении в список граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, имеющих право на получение мер государственной поддержки в соответствии с Законом Краснодарского края от 3 июля 2015 года N 3210-КЗ "О мерах государственной поддержки по обеспечению жильем граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций" в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика)

(край (область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

, серия,

,

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

(проживающий по адресу)

и членов семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

4.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

в список граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, имеющих право на получение мер государственной поддержки в соответствии с Законом Краснодарского края от 3 июля 2015 года N 3210-КЗ "О мерах государственной поддержки по обеспечению жильем граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций" в денежной форме - в виде социальной выплаты на

приобретение жилого помещения

.

(характер чрезвычайной ситуации, территория муниципального образования)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных и на получение органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

адрес:

, тел.:

.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1.

2.

3.

4.

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Т. Глебов