Приложение N 13. Заявление на регистрацию и изготовление сертификата ключа ЭП защищенной сети ViPNet N 606

Приложение N 13
К порядку организации информационного
взаимодействия в защищенной
корпоративной сети передачи
данных ТФОМС КК

Заявление на регистрацию и изготовление сертификата ключа ЭП защищенной сети ViPNet N 606

Прошу осуществить плановую / внеплановую (нужное подчеркнуть) замену ключа ЭП для работы в защищенной корпоративной сети передачи данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края и выдать ключ ЭП в электронном виде в соответствии со следующими данными:

Полное наименование организации:

Сокращенное наименование организации:

ИНН / КПП организации:

Юридический адрес организации:

Фактический адрес организации:

ФИО руководителя организации:

Должность руководителя организации:

на основании

ФИО главного бухгалтера:

ФИО исполнителя, телефон:

Наименование абонентского пункта сети VipNet 606 на котором эксплуатируется ключ ЭП:

E-mail:

ФИО владельца ранее сгенерированного ключа ЭП

Сведения о владельце ключа ЭП

ФИО владельца (печатными буквами):

Должность:

Прошу сгенерировать ключ электронной подписи и шифрования и выпустить сертификат открытого ключа электронно-цифровой подписи сроком действия один год. Помещения, режим эксплуатации программного обеспечения и персональных компьютеров, на которые будут установлены СКЗИ, удовлетворяют требованиям документов по эксплуатации СКЗИ. Правильность сведений, указанных в Заявлении на регистрацию и изготовление сертификата ключа ЭП, гарантирую.

Руководитель:

"

"

20

г.

/

/

М.П.