Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 19 октября 2015 г. N 5961 "О порядке занятия народной медициной на территории Краснодарского края" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении, переоформлении, продлении срока действия Разрешения на занятие народной медициной
Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении, переоформлении, продлении срока действия Разрешения на занятие народной медициной
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 19.10.2015 N 5961
|
Форма | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||
|
|
(заполняется министерством здравоохранения Краснодарского края) |
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
В министерство здравоохранения Краснодарского края |
||||||||||||||||
|
Заявление (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
1. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность | |||||||||||||||||
|
2. Государственный регистрационный номер: - записи о государственной регистрации физического лица, как индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||
|
3. Адрес места жительства гражданина, места регистрации | |||||||||||||||||
|
4. Адрес осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной совпадает с адресом осуществления медицинской деятельности) | |||||||||||||||||
|
5. Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин: | |||||||||||||||||
|
6. Регистрационный номер и дата выдачи Разрешения (заполняется при переоформлении или продлении срока действия Разрешения) | |||||||||||||||||
|
7. Сведения о лицензии индивидуального предпринимателя на медицинскую деятельность (при наличии) | |||||||||||||||||
|
Лицензия N |
|
от |
|
|
|||||||||||||
|
предоставлена |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
8. Контактный телефон, факс | |||||||||||||||||
|
9. Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||
|
просит предоставить, переоформить, продлить срок действия Разрешения на занятие народной медициной, на территории Краснодарского края, (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Достоверность представленных документов подтверждаю | |||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
||||||||||||||||
|
М.П. |
|
||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||
|
Опись документов | ||||||||||||
|
Настоящим удостоверяется, что |
|
фамилия, имя и (в |
||||||||||
|
случае, если имеется) отчество гражданина |
|
представил, а |
||||||||||
|
министерство здравоохранения Краснодарского края приняло |
" |
|
" |
|
||||||||
|
20 |
|
г. за N |
|
нижеследующие документы для предоставления, |
||||||||
|
переоформления, продления срока действия Разрешения на занятие народной медициной (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Документы принял, копию описи вручил: |
|
Документы сдал, копию описи получил: |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
||||||||||