Приложение N 5. Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории Краснодарского края иностранным гражданам документов, необходимых для получения патента

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 10.11.2015 N 6471

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории Краснодарского края иностранным гражданам документов, необходимых для получения патента
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской
организации:
2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест осуществления
медицинской деятельности:
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр юридических лиц:
4. Сведения, подтверждающие наличие в медицинской организации условий беспрепятственного доступ инвалидов и других маломобильных групп населения: (например: пандус, поручни, расширенные дверные проемы, лифт и другие
приспособления)
6. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты медицинской
организации:
Приложение - скриншот (снимок экрана монитора), подтверждающий наличие у медицинской организации функционирующего сервиса записи на прием с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
7. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации:
Достоверность представленных документов подтверждаю
(подпись)
М.П.
"		"				20				г.