Приложение N 8. Форма акта обследования условий жизни семьи (несовершеннолетнего) (контрольный)

Приложение N 8
к Порядку организации индивидуальной
профилактической работы в отношении
семей (несовершеннолетних), находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в том числе социально опасном положении

АКТ обследования условий жизни семьи (несовершеннолетнего) (контрольный)

"

"

20

г.

(Название учреждения)

Основание для проведения обследования

Комиссия в составе:

провела обследование условий жизни семьи (несовершеннолетнего)

,

проживающей(щего) по адресу:

и установила следующее.

Динамика ситуации в семье

Критерии

Да

Нет

Примечание

Неисполнение родителями своих обязанностей по жизнеобеспечению детей:

наличие необходимой одежды и обуви по сезону

наличие ухода (неопрятный внешний вид)

наличие регулярного питания в соответствии с возрастом ребенка (запас продуктов, приготовленная еда)

Отказ от оказания ребенку медицинской помощи, прохождения медицинского обследования, установления группы инвалидности или переосвидетельствования группы инвалидности

Оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице без присмотра

Неисполнение родителями своих обязанностей по созданию санитарно-гигиенических условий для проживания детей:

наличие у ребенка отдельной комнаты

наличие индивидуального спального места

наличие постельных принадлежностей

наличие места для занятий и игр

наличие личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек

Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:

злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией

употребление наркотических средств без назначения врача

употребление одурманивающих веществ

другое

Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий:

попрошайничество

проституция

употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции

употребление наркотических средств без назначения врача

употребление одурманивающих веществ

другое

Жестокое обращение с детьми со стороны родителей:

нанесение физического ущерба ребенку

нанесение психического и морального ущерба ребенку

Отсутствие контроля за воспитанием детей:

наличие конфликтов, грубость в общении

отстраненность, безразличие к ребенку

совершение ребенком хулиганских (противоправных) действий

Отсутствие контроля за обучением детей:

систематические пропуски детьми занятий в школе

неудовлетворительная успеваемость

Иные признаки неблагополучия

Социально-психологический климат в семье (подчеркнуть): благоприятный, неблагоприятный Указать признаки неблагоприятного климата (конфликты, агрессия, разногласия и др.)

Характеристика взаимоотношений между членами семьи (подчеркнуть): доверительные, доброжелательные, натянутые, конфликтные, проявление безразличия, гиперопека над

ребенком, др

Дополнительная информация (при наличии)

Предложения комиссии по организации индивидуальной профилактической работы в отношении семьи и детей:

Ф.И.О. членов комиссии

Подписи

С актом ознакомлены:

Начальник отдела организации социального обслуживания управления социального обслуживания и реабилитации инвалидов департамента

В.Н. Неличев