Приложение N 10. Форма социального паспорта семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации, в том числе социально опасном положении

Приложение N 10
к Порядку организации индивидуальной
профилактической работы в отношении
семей (несовершеннолетних), находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в том числе социально опасном положении

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации, в том числе социально опасном положении

Дата, когда стало известно о семье, находящейся в трудной жизненной ситуации

Источник информации о выявлении трудной жизненной ситуации

Дата постановки семьи на учет

Основания для постановки семьи (несовершеннолетнего) на учет

Дата снятия семьи с учета

Основания для снятия семьи (несовершеннолетнего) с учета

Сведения о семье. Сведения о несовершеннолетних членах семьи (детях) (заполняется на каждого ребенка):

Ф.И.О. несовершеннолетнего:

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания (пребывания)

Документ, удостоверяющий личность: паспорт, свидетельство о рождении,

(нужное подчеркнуть)

серия

, номер

, кем и когда выдан (выдано)

Ф.И.О. отца (законного представителя, опекуна, попечителя)

Дата рождения

Адрес места регистрации

Адрес фактического проживания (пребывания)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

, кем и когда выдан (выдано)

Место работы

Ф.И.О. матери (законного представителя, опекуна, попечителя)

Дата рождения

Адрес места регистрации

Адрес фактического проживания (пребывания)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

, кем и когда выдан (выдано)

Место работы

Другие совершеннолетние члены семьи:

Степень родства

Ф.И.О.

Дата рождения

Место регистрации, фактического проживания

Место работы

Орган, ответственный за проведение работы с семьей (по постановлению КДН)

Даты проведения первичного и контрольных обследований

Основания постановки семьи на учет (указать признаки определения семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе в социально опасном положении в соответствии с актом первичного обследования семьи)

Взаимодействие с субъектами системы профилактики при проведении профилактической работы

N п/п

Дата направления информации

Наименование субъекта профилактики

Краткое содержание информации

Результат рассмотрения

Примечание

Основания снятия семьи с учета (достижение ребенком совершеннолетия, неподтверждение материалов, послуживших основанием для постановки на учет; лишение родительских прав обоих родителей или единственного родителя; выполнение комплексного межведомственного плана индивидуально-профилактической работы и (или) устранение причин и условий, создавших трудную жизненную ситуацию, исправление поведения несовершеннолетнего, улучшение ситуации в семье и другие).

Дополнительные сведения о семье (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная, приемная семья, семья, воспитывающая детей-инвалидов и другие)

Жилищные условия проживания

Ф.И.О. и должность лица, оформившего социальный паспорт семьи, находящейся в трудной жизненной

ситуации

(подпись, дата, инициалы, фамилия)

Мероприятия по устранению условий, причин, способствовавших постановке семьи (несовершеннолетнего) на профилактический учет

N п/п

Мероприятия (услуги)

Дата проведения (оказания)

Ф.И.О. ответственного специалиста

Результат, выявленные проблемы

Начальник отдела организации социального обслуживания управления социального обслуживания и реабилитации инвалидов департамента

В.Н. Неличев