Приложение N 9. Форма акта обследования условий жизни семьи (несовершеннолетних)

Приложение N 9
к Порядку организации индивидуальной
профилактической работы в отношении
семей (несовершеннолетних), находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в том числе социально опасном положении

АКТ обследования условий жизни семьи (несовершеннолетних)

"

"

20

г.

Комиссия в составе:

провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи)

и установила следующее.

Адрес, телефон:

Ф.И.О., год рождения:

отца

матери

Место работы, профессия род занятий, размер зарплаты:

отца

матери

Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей):

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка -

указать формы и степень участия)

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.):

Условия проживания и самообеспечения семьи (жилищные условия: указать размер жилой площади, собственника жилья, наличие прописки у обоих родителей, детей; наличие коммунальных удобств, состояние жилья, наличие подсобного хозяйства, земельного участка, его использование; наличие у ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места), наличие индивидуального спального места (имеет общее спальное место с другими членами семьи), постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия хранения детских вещей), наличие места для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек, запас продуктов питания; готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка)

Социально-психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность)

Признаки неблагополучия:

Заключение: (излагаются предложения по работе с семьей (несовершеннолетним)

Ф.И.О. членов комиссии

Подписи

С актом ознакомлены:

Начальник отдела организации социального обслуживания управления социального обслуживания и реабилитации инвалидов департамента

В.Н. Неличев