Приложение N 1. Формы анкет участников конкурса

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения
ежегодного краевого конкурса
"Лидер энергоэффективности Кубани"

АНКЕТА (форма 1) для предприятий и организаций (юридических лиц)

Предприятие, организация -

Ф.И.О. руководителя (должность) -

Ф.И.О. главного энергетика) -

1. Численность работающих на предприятии (чел.) -

2. Вид деятельности по ОКВЭД -

3. Объемы выпускаемой продукции (оказанных услуг), темпы роста:

Год

N - 2

N - 1

N

млн. руб.

темпы роста к соотв. периоду прошлого года (%)

млн. руб.

темпы роста к соотв. периоду прошлого года (%)

млн. руб.

темпы роста к соотв. периоду прошлого года (%)

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

4. Затраты энергоресурсов на весь объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) в денежном выражении:

Энергоресурс

Затраты в год

N - 2

N - 1

N

млн. руб.

млн. руб.

млн. руб.

Электрическая энергия

Тепловая энергия

Газ

Вода

Всего

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

5. Затраты энергоресурсов в натуральном выражении:

N п/п

Ед. изм.

Энергоресурсы

Год

N - 2

N - 1

N

1.

Тыс. кВт. час

Электрическая энергия

2.

Тыс. Гкал

Тепловая энергия

3.

Тыс. куб. м

Газ

4.

Тыс. куб. м

Вода

5.

Т.у.т.

Итого

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

6. Доля затрат энергоресурсов в общем объеме выпускаемой продукции (оказанных услуг):

Год

N - 2

N - 1

N

Объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) млн. руб.

Затраты энергоресурсов на весь объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) млн. руб

Доля затрат энергоресурсов в общем объеме выпускаемой продукции (%)

Объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) млн. руб.

Затраты энергоресурсов на весь объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) млн. руб.

Доля затрат энергоресурсов в общем объеме выпускаемой продукции (%)

Объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) млн. руб.

Затраты энергоресурсов на весь объем выпускаемой продукции (оказанных услуг) млн. руб.

Доля затрат энергоресурсов в общем объеме выпускаемой продукции (%)

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

7. Энергоёмкость выпускаемой продукции (оказанных услуг):

Год

N - 2

N - 1

N

объем затрат энергетических ресурсов (всех видов), тыс. т.у.т.

объем произведенной выпускаемой продукции (оказанных услуг), млн. руб.

энергоёмкость

объем затрат энергетических ресурсов (всех видов), тыс. т.у.т.

объем произведенной выпускаемой продукции (оказанных услуг), млн. руб.

энергоёмкость

объем затрат энергетических ресурсов (всех видов), тыс. т.у.т.

объем произведенной выпускаемой продукции (оказанных услуг), млн. руб.

энергоёмкость

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

8. Электроёмкость выпускаемой продукции (оказанных услуг):

Год

N - 2

N - 1

N

объём затрат потребляемой электрической энергии, тыс. кВт. час

объём произведённой выпускаемой продукции (оказанных услуг), млн. руб.

электроемкость

объём затрат потребляемой электрической энергии, тыс. кВт. час

объём произведённой выпускаемой продукции (оказанных услуг), млн. руб.

электроемкость

объём затрат потребляемой электрической энергии, тыс. кВт. час

объём произведённой выпускаемой продукции (оказанных услуг), млн. руб.

электроемкость

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

9. Оснащённость зданий, строений, сооружений приборами учёта используемых энергоресурсов, а также ввод установленных приборов учёта в эксплуатацию:

Энергоресурсы

По состоянию на 31.12.(N - 2) г.

По состоянию на 31.12.(N - 1) г.

По состоянию на 31.12.(N) г.

Количество счетчиков

% введённых в эксплуатацию от необходимых

Количество счетчиков

% Введённых в эксплуатацию от необходимых

Количество счетчиков

% Введённых в эксплуатацию от необходимых

в соответствии с норм. требованиями

введено в эксплуатацию

в соответствии с норм. требованиями

введено в эксплуатацию

в соответствии с норм. требованиями

введено в эксплуатацию

Электрическая энергия

Тепловая энергия

Вода

Газ

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

10. Информация о проведении энергообследования:

наличие энергопаспорта (да, нет, если нет, то указать причины):

11. Информация о реализованных в отчётном году энергосберегающих мероприятиях (проектах):

N п/п

Название мероприятия (проекта)

Экономия в натуральных единицах и в рублях

Затраты

Срок окупаемости

12. Изобретательская и рационализаторская деятельность, наличие собственных разработок и НИОКР

по энергосбережению производства (приложить краткую характеристику, копии документов)

13. Краткое описание мероприятий, проводимых в области охраны окружающей среды (экологические параметры внедренных мероприятий, снижение выбросов и сбросов загрязненных веществ (в тоннах)

14. Комментарии, предложения

(подпись руководителя)

(ответственный исполнитель (ФИО), теле / факс, e-mail)

МП

АНКЕТА (форма 2) для государственных и муниципальных учреждений, товариществ собственников жилья, управляющих компаний

Учреждение

(полное наименование)

Ф.И.О. руководителя, должность

Ф.И.О., должность ответственного за энергосбережение

тел / факс

e-mail

Наличие приказа о назначении уполномоченного лицо из числа работников, ответственного за

проведение мероприятий по энергосбережению:

(дата, номер приказа)

Показатели:

1. Численность работающих на предприятии (чел.):

2. Площадь занимаемого здания (помещения):

3. Оснащённость зданий, строений, сооружений приборами учёта используемых энергоресурсов, а также ввод установленных приборов учёта в эксплуатацию:

Энергоресурсы

По состоянию на 31.12.(N - 1) г.

По состоянию на 31.12.(N) г.

Количество счетчиков

% введённых от необходимых

Количество счетчиков

% введённых от необходимых

в соответствии с норм. требованиями

введено в эксплуатацию

в соответствии с норм. требованиями

введено в эксплуатацию

Электрическая энергия

Тепловая энергия

Вода

Газ

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

4. Удельное потребление энергоресурсов на 1 м2 занимаемого здания (помещения) в динамике по видам:

Энергоресурсы

Ед. изм.

Объём потребления на 1 м2 (факт) в (N - 1) году

Темп роста (снижения) к предыдущему году

Объём потребления на 1 м2 (факт) в N году

Темп роста (снижения) к предыдущему году

Объём

% к N - 2

Объём

% к N - 1

Электрическая энергия

кВт. час

Газ

м3

Вода

м3

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

4.1. Удельное потребление энергетических ресурсов для отопления на 1 м3 отапливаемых зданий (помещений) в динамике:

Энергоресурс

Ед. изм.

Объём потребления на 1 м3 (факт) в (N - 1) году

Темп роста (снижения) к предыдущему году

Объём потребления на 1 м3 (факт) в N году

Темп роста (снижения) к предыдущему году

Объём

% к N - 2

Объём

% к N - 1

Тепловая энергия

Гкал

Газ

м3

Мазут

т

где N - отчетный год, предшествующий году подачи анкеты.

ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Информация о проведении энергообследования:

наличие энергопаспорта (да, нет, если нет, то указать причины):

.

Наличие приказа (другого документа) о назначении лица ответственного за энергосбережение (дата, N,

Ф.И.О. и должность ответственного):

7. Информация о реализованных в отчётном году энергосберегающих мероприятиях (проектах):

N п/п

Название мероприятия (проекта)

Экономия в натуральных единицах и в рублях

Затраты

Срок окупаемости

8. Комментарии, предложения.

(подпись руководителя)

(ответственный исполнитель, теле / факс, e-mail)

МП

АНКЕТА (форма N 3) для средств массовой информации
Название СМИ
Ф.И.О. главного редактора / руководителя
1. Медиа-кит СМИ (указать кратко целевую группу, периодичность выхода в эфир, издания и т.д., полную
версию приложить к анкете)
2. Конкурсные материалы, посвящённые тематике Конкурса, за отчётный период с (N - 1) по (N) гг., (где N - отчётный год, предшествующий году подачи анкеты) необходимо предоставить следующим образом: 2.1. Для печатных СМИ - одна высококачественная ксерокопия материала с указанием издания, номером выпуска и датой выхода и один экземпляр оригинала издания с модулем статей, выделенные маркером; 2.2. Телевидение - DVD-диск с надписью названий работ и хронометражем, с указанием автора (в случае предоставления на одном диск нескольких работ обязательно указать последовательность работ и хронометраж каждой работы); 2.3. Радио - CD-диск с конкурсными работами и надписью названий работ и хронометражем с указанием автора (в случае предоставления на одном диск нескольких работ обязательно указать последовательность работ и хронометраж каждой работы); 2.4. Интернет-издания - распечатка материала с сайта СМИ с указанием адреса статьи в Интернете (URL), текст материала с сайта, скопированный в Microsoft Word и записанный на CD-диск с указанием адреса статьи в Интернете. 3. Участие в презентационно-выставочных мероприятиях, форумах, акциях в сфере энергоэффективности и энергосбережения (перечень мероприятий с указанием даты проведения и формата участия)
(подпись руководителя)			(ответственный исполнитель, теле / факс, e-mail)
МП

АНКЕТА (форма N 4) для главных энергетиков и лиц, ответственных за энергосбережение (с опытом работы по специальности не менее 3-х лет)
Предприятие, организация
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. участника конкурса, контактный тел., е-mail
Образование (указать учебное заведение, повышение квалификации, участие в семинарах выставках по тематике энергосбережения), занимаемая должность и период работы по специальности:
1. Качественные служебные характеристики
2. Реализованные мероприятия, непосредственное участие специалиста, проведенные работы (оказанные услуги), изобретения, рацпредложения в сфере энергосбережения за 3 года, предшествующие Конкурсу:
3. Экономический эффект (достигнутый или планируемый) от проведения мероприятий (оказание услуг) по энергосбережению за 3 года, предшествующие Конкурсу:
4. Личные награды, поощрения и т.д.
(подпись руководителя)				(ответственный исполнитель, теле / факс, e-mail)
МП