Приложение N 1. Форма заявления о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный страховой организации

Приложение N 1

Утверждена
приказом министерства сельского
хозяйства и перерабатывающей
промышленности Краснодарского края
от 21 мая 2013 г. N 95

Форма

Исх. N

дата

В министерство сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Краснодарского края г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 36

от

(наименование заявителя)

Заявление о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный страховой организации счет

Прошу предоставить в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 1 марта 2013 года N 170 "О предоставлении за счет средств краевого бюджета субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования" субсидию на возмещение части понесенных затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования (нужное отметить знаком - X):

в области растениеводства на случай утраты (гибели) урожая сельскохозяйственной культуры

(зерновых, зернобобовых, масличных, технических, кормовых, бахчевых культур, картофеля, овощей, виноградников, плодовых, ягодных, орехоплодных насаждений, плантаций хмеля, чая), утраты (гибели) посадок многолетних насаждений (виноградники, плодовые, ягодные и орехоплодные насаждения, плантации хмеля, чая);

в области животноводства на случай утраты (гибели) сельскохозяйственных животных (крупный

рогатый скот (буйволы, быки, волы, коровы, яки), мелкий рогатый скот (козы, овцы), свиньи, лошади, лошаки, мулы, ослы, верблюды, олени (маралы, пятнистые олени, северные олени), кролики, пушные звери, птица яйценоских пород и птица мясных пород (гуси, индейки, куры, перепелки, утки, цесарки), цыплята-бройлеры, семьи пчел)

в сумме

руб.

коп.

Причитающуюся сумму субсидий по договору страхования N

от

перечислите

(наименование страховой организации)

(расчетный счет страховой организации, БИК))

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование

2. Юридический адрес

3. Почтовый адрес

(индекс, край, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

4. Телефон, факс

5. ОГРН (ОГРНИП)

6. ИНН

7. КПП

8. ОКАТО (до муниципального образования)

9. ОКПО

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем Заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем. Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены. Все условия, необходимые для предоставления субсидии выполняем. Уведомлены о том, что в случае выявления несоблюдения целей и условий предоставления субсидии, установления факта представления ложных сведений в целях получения субсидий обязаны возвратить полученную субсидию в доход краевого бюджета в течение 15 календарных дней со дня получения от уполномоченного органа требования о возврате субсидии. К заявлению приложены следующие документы:

1)

на

л.в.

экз.;

2)

на

л.в.

экз.;

3)

на

л.в.

экз.;

4)

на

л.в.

экз.

Руководитель

М.П.

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы сдал "

"

20

год

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы принял

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

год

Первый заместитель министра сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Краснодарского края, начальник управления экономики и целевых программ

О.Л. Шутов