Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 17 сентября 2014 г. N 683 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении детям-инвалидам
и детям, один из родителей (законных представителей)
которых является инвалидом, путевок (курсовок)
в санатории, в том числе детские и для детей
с родителями, санаторные оздоровительные
лагеря круглогодичного действия, в том числе
дневного пребывания, в бальнео- и грязелечебницы,
имеющие (использующие) источники минеральных
вод и лечебных грязей
(с изменениями от 17 сентября 2014 г.)

Руководителю управления

должность, инициалы, фамилия

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в санаторную организацию (детский санаторий, санаторий для детей с родителями, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, в том числе дневного пребывания, бальнео- и грязелечебницу, имеющую (использующую) источники минеральных вод и лечебных грязей (нужное подчеркнуть) моему ребенку

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

20

года

желаемый сезон и период оздоровления

с заболеванием

наименование заболевания

При извещении меня о наличии путевки (курсовки) обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников, с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заявление и пакет документов приняты

20

г.

Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления (МФЦ):

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления и пакета документов

Подпись должностного лица управления (МФЦ)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская