Приложение N 4. Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 14 августа 2013 г. N 4021

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

(Утверждена приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2012 N 950н, приложение N 3)

(наименование медицинской организации)

(адрес)

код медицинской организации

по ОКПО, по ОГРН

Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество*:

(заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:

3. Дата рождения*:

число

месяц

год

4. Пол:

М

Ж

5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

6. Сведения об инвалидности: ребенок - инвалид -1, I группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов*:

(наименование)

серия

номер

выдан "

"

года

(кем выдан)

8. Серия и номер ОМС*:

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС (1)*

10. Диагноз заболевания (состояние)*:

11. Код заболевания по МКБ (2)*:

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

-

-

-

13. Обоснование для исключения (указать причину):

Врач, выдавший направление

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Руководитель медицинской организации:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

М.П.

Дата выдачи направления:

число

месяц

год

* - поля, обязательные к заполнению

1 Полис обязательного медицинского страхования. 2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Примечание: На извещении ставится отметка об информированности главного внештатного профильного специалиста министерства здравоохранения Краснодарского края:

Главный внештатный специалист

/

/

(профиль)

(подпись / ФИО)

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Т.Н. Перепелкина