Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 14 августа 2013 г. N 4021

Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я даю согласие Министерству здравоохранения Краснодарского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также сведений о диагнозе и лечении заболеваний, с целью внесения в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,
(фамилия, имя, отчество пациента, вносимого в реестр)
1. Дата рождения
		(число, месяц, год)
2. Пол
	(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства
(почтовый адрес по месту жительства)
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе ребенка, от имени которого оформлено заявление
(фамилия, имя, отчество)
8. Сведения о законном представителе ребенка, от имени которого оформлено заявление
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (ребенка)
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 10 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
					/		/
(дата)				(подпись / Ф.И.О.)

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Т.Н. Перепелкина