Заявление о согласии на обработку персональных данных
|
Я даю согласие Министерству здравоохранения Краснодарского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также сведений о диагнозе и лечении заболеваний, с целью внесения в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,
|
|
(фамилия, имя, отчество пациента, вносимого в реестр)
|
1. Дата рождения
|
|
|
(число, месяц, год)
|
2. Пол
|
|
|
(женский, мужской - указать нужное)
|
3. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
|
4. Адрес по месту жительства
|
|
|
(почтовый адрес по месту жительства)
|
5. Адрес фактического проживания
|
|
|
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
|
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
|
|
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
|
|
8. Сведения о законном представителе ребенка, от имени которого оформлено заявление
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
8. Сведения о законном представителе ребенка, от имени которого оформлено заявление
|
|
(фамилия, имя, отчество |