Приложение N 2. Форма направления на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хронически прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 14 августа 2013 г. N 4021

Форма направления на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хронически прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

(Утверждена приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2012 N 950н, приложение N 1)

(наименование медицинской организации)

(адрес)

код медицинской организации

по ОКПО, по ОГРН

Направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество*:

(заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:

3. Дата рождения*:

число

месяц

год

4. Пол:

М

Ж

5. Адрес места жительства

6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

7. Сведения об инвалидности: ребенок - инвалид - 1, I группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов*:

(наименование)

серия

номер

выдан "

"

года

(кем выдан)

9. Серия и номер ОМС*:

10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС (1)*

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

-

-

-

12. Диагноз заболевания (состояние)*:

13. Код заболевания по МКБ (2)*:

14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые

установлен диагноз заболевания, включено в Перечень (3),

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О

государственной социальной помощи":

да

нет

(нужное подчеркнуть)

16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для

лечения заболеваний, включенного в Перечень (3),

17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского применения для

лечения заболеваний, включенного в Перечень (3),

Врач, выдавший направление

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Руководитель медицинской организации:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

М.П.

Дата выдачи направления: число

месяц

год

* - поля, обязательные к заполнению

1 Полис обязательного медицинского страхования. 2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 3 Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2428, N 37, ст. 5002).

Примечание: На направлении ставится отметка об информированности главного внештатного профильного специалиста министерства здравоохранения Краснодарского края:

Главный внештатный специалист

/

/

(профиль)

(подпись / ФИО)

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Т.Н. Перепелкина