Приложение N 1. Информированное согласие пациента на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию

Приложение N 1
к приказу
департамента здравоохранения
от 7 июля 2011 г. N 2323

Информированное согласие пациента на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию

Настоящим удостоверяется, что мне, нижеподписавшемуся(шейся)

Ф.И.О. полностью, дата рождения

Проживающий(ая) по адресу

(по месту регистрации)

паспорт

, выдан

(серия и номер)

(дата название выдавшего органа)

Подтверждаю свое желание обследоваться на ВИЧ-инфекцию и даю согласие на взятие образца моей крови и исследование его на ВИЧ. Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о целях и процедуре тестирования на ВИЧ, мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ, проконсультирована о дальнейших действиях в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования. Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования. Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами тестирования, к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов тестирования.

Настоящее информированное согласие подписано мной "

"

20

г.

Контактный телефон(ы)

Подпись

Начальник отдела департамента здравоохранения по оказанию медицинской помощи взрослому населению

Т.С. Очерет